人間ドック・健診お申し込みフォーム

事業所単位でのお申し込み

 

健診お申し込みについて

下記フォームに必要事項をご入力いただき、個人情報保護方針についてご同意のうえ、「入力内容を確認...」ボタンをクリックしてください。

  • 検査キットや問診票等を送付する準備の都合上、本日より2週間以上先の日程をお申し込みください。
  • このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
  • ご加入の健康保険組合により、申込書の手続きが必要となる場合がございます。
  • 2日以内に担当者よりご連絡差し上げます(土日祝日・年末年始を除く)。万が一連絡がない場合はお電話にてご連絡ください。
  • 予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。
  • 必須入力項目になります
事業所名称
担当者様名  
担当者様名フリガナ セイ  
メイ
電話番号 (例)052-201-1111
メールアドレス
(半角英数字)
郵便番号 -    
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事業所所在地(都道府県・市区郡) (例)愛知県名古屋市中区
事業所所在地(町名・番地) (例)栄二丁目11番25号
事業所所在地(ビル・建物名)(例)ヴィラ・ド・サンテ
予約人数  
  
  
  
  
ご質問など※希望期間があれば、ご記入ください。
  • お申込み後、当クリニックより折り返しご連絡いたします。
  • その後、各職員の申し込み内容についてお尋ねしますので、FAX、メール等でお知らせください。

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